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限定每月额度 拖欠医保报销款

瑞昌多家卫生所运转困难

医保部门称将尽快拨付余款

▲瑞昌市总医院。江西日报全媒体记者 付强摄

基层卫生服务所是距离百姓最近的医疗机构，对缓解百姓看病贵、看病难起到重要作用。近日，瑞昌市多家卫生所负责人反映，当地有关部门常年拖欠医保报销款，并擅自实行限额报销，导致他们缺乏周转资金，而不得不举债开展医疗服务，已经到了难以为继的地步。日前，记者赶赴瑞昌市调查。

5月16日15时许，记者来到瑞昌市城东一家社区卫生所，只见屋内门可罗雀，负责人老旭（化名）来回踱步。与记者攀谈1个多小时后，老旭好不容易等来一名患者。“我身体不舒服，在你这治疗，能刷医保卡吗？”得知无法刷卡，这名患者一边摇头一边打车前往瑞昌市人民医院。

对于类似场景，老旭早已见惯不怪。他告诉记者，从2021年开始，瑞昌市医疗保障局一直拖欠着该所的医保报销款。今年，老旭决定“断臂求生”，未与市医保局继续签订《医疗保障定点医疗机构服务协议书》（门诊类）。这样一来，他再也不用为医保报销的事犯愁了，但也流失了大部分患者。

没承担医保任务的卫生所捉襟见肘，而纳入医保的卫生所同样入不敷出。该市城南一家卫生所负责人林峰（化名）介绍，从今年开始，瑞昌市医疗保障局将医疗保险基金整体打包给瑞昌市总医院，由该医院分配额度，但该院在未与卫生所进行沟通的情况下，擅自按月限定卫生所的报销额度。以林峰负责的卫生所为例，今年1月产生医保费用近1万元，2月份产生了5000元以上，但瑞昌市总医院却告知该卫生所限额报销是每月2000多元，超支的近万元不予报销。“说不报销就不报销，想限额就限额，依据何在？”据林峰介绍，今年一二月份是感冒的流行季节，病人多，产生的费用高，按月限定卫生所的报销额度，既不科学，也不合理。

调查中，不少卫生所负责人表示，瑞昌市医疗保障局拖欠卫生所的医保报销款少则上万元，多则10多万元，越来越多的卫生所无奈之下只好选择退出医保。

“跑了几家卫生所，都不能刷医保卡，现在得了一点小感冒，都不得不去大医院挤。”一些患者向记者抱怨，这不仅增加了群众负担，也漠视了患者的合法权益。

对此，瑞昌市总医院一名不愿透露姓名的负责人介绍，设定医保报销限额实属无奈，今年一季度，在医保定额的基础上，全市医疗机构超出了既定报销额度2400万元。为了合理控制医保基金报销额度，该医院聘请第三方公司核算全市各卫生所前三年产生医保报销费用的平均数，制定了限额规定并照此执行。在设定医保报销限额之前，医院确实没有与全市200多家卫生所沟通，由此引发了现在的矛盾。“近段时间，多家卫生所一直在向上级部门反映情况，我们院领导被吵得头痛，现在决定不限额了，按照医保费用实报实销。”与此同时，该负责人称，接下来，有关部门每个月会对卫生所进行监督与检查，如发现不合理的部分该收回的收回，该拒付的拒付，目的是将医保统筹费用控制在医保部门给的经费之内。至于一季度各卫生所报销款的超支部分，该负责人称，以后再想办法解决。

5月19日，瑞昌市医疗保障局书面回复记者，由于我省医疗保障信息系统于2021年11月19日正式上线，上线初期，两定机构（定点医疗机构和定点零售药店）结算功能一直没有开发，直到去年11月中旬结算模块才上线，但结算功能并不完善，其间该局每月以预付金的形式拨付两定机构医保款，去年已拨付了11个月的预付款，最后预留12月份作为清算数据。目前，根据九江市医疗保障局统一安排，瑞昌市医保局正在清算。待清算结束后，瑞昌市医保局将根据清算情况向九江市医疗保障局申请尽快拨付医保余款。

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